Diabete tipo 2, la chirurgia più efficace dei farmaci

Diabete tipo 2: Francesco Rubino illustra teoria
Francesco Rubino illustra la sua teoria

La chirurgia metabolica risulta più efficace della terapia medica convenzionale nel controllo a lungo termine del Diabete tipo 2. Sono queste le conclusioni di un nuovo studio eseguito in collaborazione dall’Università Cattolica di Roma e dal King’s College di Londra, in Inghilterra.

Lo studio, pubblicato dalla prestigiosa rivista medica “The Lancet” è il primo a documentare i risultati a 5 anni dall’intervento chirurgico in uno studio randomizzato specificamente rivolto a comparare questo nuovo approccio terapeutico con la terapia medica convenzionale.

In precedenza, diversi studi avevano dimostrato che la chirurgia bariatrica (o chirurgia della obesità) può causare un significativo miglioramento del diabete tipo 2, una osservazione che ha portato a considerare il diabete come una specifica indicazione al trattamento chirurgico (in questo caso si parla di “chirurgia metabolica”).

Studi clinici randomizzati avevano inoltre dimostrato che i risultati della chirurgia sono superiori a quelli della terapia medica almeno nel breve termine (1-2 anni). Fin ora, tuttavia, non esistevano studi randomizzati con risultati a lungo termine.

Il nuovo studio ha seguito un gruppo di 60 pazienti diabetici di età compresa fra i 30 e I 60 anni e con indice di massa corporea (BMI) superiore a 35Kg/m2. Attraverso un sistema computerizzato di randomizzazione, i pazienti sono stati sottoposti a trattamento medico convenzionale (20 pazienti sottoposti a dieta, esercizio fisico, ipoglicemizzanti orali e/o insulina) o a chirurgia gastrointestinale attraverso due tipi di interventi comunemente utilizzati: il bypass gastrico (20 pazienti) o la diversione biliopancreatica (20 pazienti).

Il bypass gastrico consiste nella riduzione dello stomaco e nel bypass del primo tratto d’intestino tenue, mentre la diversione biliopancreatica richiede la rimozione di circa metà dello stomaco e un bypass intestinale di maggiore lunghezza.

Dei 60 pazienti originariamente coinvolti nello studio, 53 hanno completato il follow-up a 5 anni con l’obiettivo principale di misurare la durata di remissione del diabete dopo i vari tipi di terapia. La remissione del diabete è stata definita come mantenimento di livelli di emoglobina glicosilata inferiori a 6.5% (glicemia non-diabetica) in assenza di alcun tipo di terapia farmacologica per almeno un anno.

Lo studio ha inoltre analizzato i seguenti parametri: percentuale di recidiva di iperglicemia dopo remissione, utilizzo e il numero di farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali e/o insulina) e cardiovascolari (anti-ipertensivi e farmaci anti-colesterolo), cambiamenti di peso, indice di massa corporea, pressione arteriosa, livelli di lipidi plasmatici, rischio cardiovascolare, qualità della vita, complicanze a lungo termine da diabete o da chirurgia.

In totale, il 50% dei pazienti sottoposti a chirurgia ha mantenuto una remissione di malattia a 5 anni, mentre nessun paziente in terapia convenzionale ha ottenuto remissione. Indipendentemente dalla remissione, i pazienti chirurgici hanno mantenuto livelli di glicemia inferiore e hanno necessitato di un minor numero di farmaci anti-diabetici e cardiovascolari per tutta la durata dello studio.

Il rischio cardiovascolare calcolato nei pazienti chirurgici si è rivelato essere circa la metà di quello dei pazienti sottoposti a terapia convenzionale. I pazienti chirurgici hanno inoltre riportato indici di qualità di vita migliori rispetto ai pazienti in terapia tradizionale.

Non si è osservata alcuna mortalità da chirurgia né complicanze chirurgiche maggiori nel lungo termine. La diversione biliopancreatica si è dimostrata piè efficace nel mantenere la remissione di iperglicemia a 5 anni rispetto al bypass gastrico (67% vs 37%), tuttavia i pazienti con bypass gastrico hanno avuto meno complicanze nutrizionali rispetto a quelli sottoposti a diversione biliopancreatica. Per questa ragione, gli autori dello studio suggeriscono che il bypass gastrico sia l’intervento a miglior rapporto rischio-beneficio nel trattamento del diabete tipo 2.

Circa il 50% dei pazienti con iniziale remissione della iperglicemia dopo intervento chirurgico hanno avuto successivamente sviluppato una recidiva di lieve iperglicemia. Sulla base di questa osservazione, gli autori dello studio suggeriscono che il monitoraggio del valori glicemici debba essere continuato anche nei pazienti che vanno incontro a remissione della malattia.

Nei pazienti con recidiva di iperglicemia a 5 anni i valori medi di emoglobina glicosilata erano tuttavia del 6.7% (valore che indica un controllo glicemico ottimale), a fronte di una terapia consistente solo in dieta più o meno associata alla assunzione di metformina (un farmaco antidiabetico orale).

Prima dell’intervento chirurgico, gli stessi pazienti avevano invece valori di emoglobina glicosilata superiori a 7.0% (indicanti un inadeguato compenso glicidico) nonostante venissero trattati con diversi farmaci anti-diabetici e/o con insulina. In totale, più del 80% dei pazienti sottoposti a chirurgia hanno mantenuto livelli di emoglobina glicosilata inferiori a 7.0%, (obiettivo ideale del trattamento del diabete secondo i criteri della American Diabetes Association) in assenza di alcun trattamento farmacologico o con la sola assunzione di metformina.

“La capacità della chirurgia di garantire un ottimale controllo glicemico e una riduzione della necessità di insulina e altri farmaci dimostra che questo nuovo approccio terapeutico al diabete possa avere vantaggi anche sotto il profilo del rapporto costo-beneficio”, sostiene Il Professor Francesco Rubino, senior author dello studio e direttore della cattedra di Chirurgia Bariatrica e Metabolica del King’s College di Londra.

I pazienti sottoposti a terapia medica nello studio hanno sviluppato un maggior numero di complicanze da diabete nel corso dei 5 anni rispetto ai pazienti trattati chirurgicamente. Gli autori tuttavia suggeriscono cautela nell’interpretate questo dato date le dimensioni relativamente piccole dello studio che non consente quindi conclusioni definitive sulla possibilità di prevenire le complicanze del diabete (per esempio, infarto miocardico, ictus, insufficienza renale etc).

Geltrude Mingrone, primo autore dello studio, Professore di Medicina Interna alla Cattolica e di Diabetologia e Nutrizione al King’s College di Londra spiega: “La minore incidenza di complicanze da diabete osservata in questo studio dopo il trattamento chirurgico è in linea con i risultati di studi precedenti non randomizzati; tuttavia studi di maggiori dimensioni e idealmente multicentrici sono necessari per poter verificare in via definitiva se la chirurgia sia più efficace della terapia convenzionale anche in termini di riduzione delle complicanze, non solo di controllo glicemico. Ciò detto, è indubbio che la chirurgia metabolica è in grado di causare una drammatica riduzione del rischio cardiovascolare associato al diabete”.

Come prevedibile, i pazienti sottoposti a chirurgia in questo studio hanno goduto di una maggiore riduzione del peso corporeo rispetto ai pazienti sottoposti a terapia tradizionale. Tuttavia, non si è osservata alcuna differenza in termini di peso fra i pazienti chirurgici con e senza remissione di malattia. Analogamente, non si è osservata differenza fra i pazienti che hanno sviluppato recidiva di iperglicemia e coloro che sono invece riusciti a mantenere una remissione della malattia a lungo termine. Questa osservazione corrobora l’ ipotesi che i meccanismi attraverso i quali la chirurgia migliora il diabete non siano legati alla perdita di peso.

Studi sperimentali sul modello animale eseguiti in precedenza dal Professor Rubino avevano già dimostrato come le modificazioni della anatomia gastrointestinale possono avere effetti diretti sulla regolazione del metabolismo degli zuccheri e sul diabete. “I risultati di questo studio clinico aggiungono ulteriore supporto alla evidenza scientifica che indica nel tratto gastrointestinale un target biologicamente ideale per interventi rivolti alla cura del diabete. In particolare, credo – spiega  il Professor Rubino – che questi risultati impongano il riconoscimento della chirurgia gastrointestinale come una legittima opzione terapeutica per il trattamento dei pazienti con diabete di tipo 2”.

L’argomento sarà al centro della consensus conference dal titolo “Diabetes Surgery Summit” che si terrà a Londra il 28-30 Settembre 2015 nel corso del Terzo Congresso Mondiale sulle Terapie Interventistiche per il Diabete. L’evento è organizzato dal King’s College di Londra in collaborazione con le maggiori organizzazioni diabetologiche del mondo.

Note sul King’s College London

King’s College London è una delle top 20 università del mondo secondo il 2014/15 QS World University Rankings, e fra le più antiche in Inghilterra. King’s College ha più di 26,500 studenti da oltre 150 paesi del mondo e impiega circa 6,900 persone. L’università è attualmente nella seconda fase di un progetto di ristrutturazione del campus universitario con un investimento di oltre un miliardo di sterline. Per maggiori informazioni: www.kcl.ac.uk/newsevents/About-Kings.aspx.

Policlinico Gemelli RomaPoliclinico Gemelli della Università Cattolica

Il Policlinico Gemelli è l’ospedale universitario della Università Cattolica, fondato nel 1964 da padre Agostino Gemelli. Uno dei più importanti ospedali Italiani, riconosciuto a livello internazionale. Da 50 anni il Policlinico Gemelli offre centri di eccellenza diagnostici e terapeutici in ogni area della medicina è un riferimento importante per il sistema sanitario Italiano. Il Gemelli offre terapie avanzate e personalizzate secondo le necessità di ogni singolo paziente, con circa 95,000 ricoveri e 250,000 visite ambulatoriali ogni anno. L’Università Cattolica/Policlinico Gemelli forma professionisti del settore medico biologico con circa 200 laurati in medicina e chirurgia e 270 diplomi per dottorati di ricerca ogni anno.

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